住院医师学习笔记：剖宫产术后声音嘶哑1月余

　　某患者于9月8日剖宫产两女婴，术中大出血，昏迷了3天，后感发声低沉沙哑，伴咽喉部疼痛。近一月以来症状无明显改善。曾服用响声丸，效果不佳。

　　（患者诉：我于9月8日剖宫产两女婴，产后大出血，昏迷了3天醒来后声音变得跟男人的声音一样。到现在已经一个多月了还是这个样子。喉咙感觉有点疼。有服用响声丸，但没有什么效果）。

　　新版教材中关于气管内插管的并发症的描述是呼吸道损伤、过度应激、呼吸道梗阻或肺不张。其中对呼吸道的损伤，一方面是操作因素，另一方面是导管因素。长时间的留置甚至会出现喉头肉芽肿（一般指多长时间呢？）。

　　查到一篇论文（1999年）中提到以下的内容。

　　材料

　　1986年1月一1999年12月某院共实施气管内插管手术29606例，其中插管后出现持续性声嘶78例（0.27%），男44例，女34例，年龄1一68岁，平均28.8岁。

　　临床表现

　　发声低沉沙哑或失音，伴局部疼痛，吞咽障碍，呛咳及流涎等。

　　辅助检查

　　喉镜检查见左声带活动受限占多数（剑展位及旁中位>正中位）；右声带活动受限占少数（几乎都是外展位）；杓状软骨区可见肉芽生长，呈多发性，多位于左侧；发声时两侧声带不处在同一水平位置，绝大多数为健侧略高于患侧。

　　在78例患者中，杓状软骨脱位71例（91.03%），声带麻痹5例（6.41%），肉芽肿2例（2.56%）。

　　诊断

　　1、杓状软骨脱位：如果正规杓状软骨拨动复位术操作后（局麻一般3次以内，全麻1一2次）发声恢复正常，可判定。

　　2、声带麻痹：如果复位术操作后，声嘶无明显改善者，则判定为声带麻痹。可能是机械损伤和局部炎性反应等累及神经所致。

　　3、喉内肉芽肿：喉镜检查可诊断。由粘膜损伤过重，局部炎性反应剧烈，组织增生所致。

　　治疗

　　首选杓状软骨拨动复位术为治疗方法。治疗过程中辅以适当抗生素，适量激素，雾化吸人和咽喉部物理治疗〔超短波）等。

　　结论

　　1、插管情况的难易与插管后声嘶的发生率密切相关

　　2、年龄因素与插管后声嘶的发生无明显关系。

　　3、留管时间延长不是致哑的主要因素。

　　4、气管插管后持续性声嘶易出现在心胸手术患者。

　　5、杓状软骨脱位是气管插管后持续性声嘶的常见原因，易出现在插管困难患者。因为当声门不易显露或病情危急时，操作者为尽快达到插管成功目的，使麻醉咽喉镜过深插人或过度上提，可致构状软骨移位而脱位。若插管一次不成功，重复插管操作动作，构状软骨脱位的机率也大大增加。

　　6、虽然引起插管后声嘶原因的因素是多方面的，但是最主要的危险因素应该是插管质量的优劣，插管对象的难易和插管管理水平的高低等方面。

　　在另一篇《术后声音嘶哑的成因及对策》（2003年）提到以下内容。

　　病因

　　1、气管插管

　　100例行气管插管的患者（其中包括10例行急诊气管插管及90例择期手术行常规气管插管的患者，插管时间均少于8h）于插管后6个月接受喉部CT检查〔2〕，结果发现，86％（86/100）的患者CT出现异常，其中包括斑点状改变、瘢痕形成或小的囊肿形成。其中59例出现不同程度的症状，27例无任何症状。另一项对3977例患者的调查结果显示〔3〕，声嘶的发生率为37.1％，多数患者于术后3天恢复，4.2％的患者持续超过10天，0.7％的患者超过一个月。对胸部手术患者的研究发现，开胸过程中，由于头颈过度后仰，导致气管导管由隆突上3cm向上移位11±6mm（1-27mm）。结果32％（22/68）的患者出现声嘶，持续时间为4+/-3（1-14天），仅1例持续60天。提示喉部水肿，声音嘶哑除与插管时间长短外，导管上移后气管套囊压迫位于气管医 学教育网原创食管凹处的喉返神经或其前分支也可致声音嘶哑。另外气管导管套囊的cuff压过高是导致术后咽喉痛、声嘶的另一因素，研究发现cuff压小于15mmHg时，术后24h内的咽喉痛及声嘶的发生率显著小于cuff压15－25mmHg.

　　环杓关节运动受损引起的声嘶及声带韧带固定不动是气管内插管引起的合并症，借助大体解剖显微镜，组织学方法，扫描电镜观察了48个环杓关节的关节囊，可看到环杓关节内附着一条宽关节囊，且密布血管的滑膜皱褶伸入关节腔内。模拟插管与拔管后组织学方法显示出滑膜皱褶减少及关节表面压迹，但外面的关节囊无损伤或破裂。结果表明关节囊的松弛和大滑膜皱褶是环杓关节插管时损伤的自身因素，可导致关节积血最终环杓关节功能障碍。

　　2、插入鼻胃管所致的损伤

　　在插入鼻胃管过程中由于消毒不严或用力粗暴可引起喉部损伤，当鼻胃管长期位于中间位时，由于支配杓状软骨后面及中间的肌肉的喉返神经后侧支受压或肌肉痉挛，可导致杓状软骨过分充盈、环状软骨后溃疡形成或感染及声门功能障碍等。

　　3、其他

　　中心静脉置管所致的血栓形成，纤维化或血肿形成也可导致喉部组织受损引起声音异常；颈部手术（如甲状腺切除）可直接损伤喉返神经；胸部手术过程中，正中位开胸或牵拉胸骨将锁骨下动脉推向对侧，术中患者头、颈位置偏向一侧导致食管过度受到牵拉，推拉或牵拉心脏；低温等均可导致喉返神经损伤，另外，由于左侧喉返神经在胸腔行程距离较长，故左侧喉返神经教右侧喉返神经更易受损。

　　临床表现

　　气管插管所致的轻度声带受损或许无任何临床表现，但中重度声带受损则表现为声音嘶哑。喉返神经受损致单侧声带麻痹或声带萎缩，可出现会厌闭合不全，发声易疲倦，声音粗、急促或嘶哑；咳嗽及清除分泌物能力减弱；饮水呛咳，误吸；但呼吸正常。当双侧声带麻痹时，如声带处于正中位，声音可能正常，如果声带偏离正常，可能出现呼吸急促或声音嘶哑。查体时，让患者取正中体位时无呛咳及咳嗽困难出现，如取侧位则出现明显的咳嗽困难及呛咳。

　　国外相关研究情况

　　Saeki等提示喉罩是减轻术后喉部并发症的最佳通气方法。

　　Grady等进一步研究了喉罩大小对喉部合并症的影响，发现男性选用4号喉罩其咽痛及声音嘶哑的发生率比选用5号喉罩降低4倍。

　　Klemola等到发现不用利多卡因组术后咽喉痛及声嘶的发生率最低，而联合应用利多卡因喷雾及润滑剂的患者其咽喉痛及声嘶的发病率最高，故认为应用利多卡因喷雾和/或润滑剂反而增加喉部合并症的发生率。

　　Klemola等还同时研究了术中cuff压的变化，结果表明在吸入笑气麻醉25－180min时cuff压由10cmH2O上升到25cmH2O而不用笑气时cuff压则由18 cmH2O下降到7 cmH2O，故提倡术中监测cuff压的变化。

　　治疗

　　一般认为单纯气管插管所致的声带受损或声带麻痹多于2个月以内声音质量恢复正常，超过2个月者应考虑为手术的原因所致，并需接受相应的治疗。对声带息肉形成的病人可行息肉切除；单侧声带麻痹常采用硅或Teflon等材料声带注射，也可行甲状腺或喉部成形使声带恢复到正中位；双侧声带麻痹时，可行杓状软骨切除，神经移植术等。杓状关节脱位可行手法复位辅助声音治疗。

　　综上，患者为剖宫产术后出现的声音嘶哑，考虑为气管插管所致声带受损或声带麻痹可能，可行喉内镜检查，喉部CT等检查，酌情治疗。

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