自80年代中期至90年代以来，现代鼻内窥镜外科技术在我国得到了蓬勃发展，以慢性鼻窦炎、鼻息肉为主要治疗对象的鼻内窥镜手术，促进了耳鼻咽喉-头颈外科诸多疾病诊治水平的明显提高，相关专著也不断问世。国内各大、中型医院均成功地开展鼻内窥镜手术，其中有手术逾6 000例的大宗病案。近来又有在控制性低血压全身麻醉下，利用鼻内窥镜手术成功切除鼻咽纤维血管瘤、巨大颅底、侧颅底囊肿的报告。

    伴随鼻内窥镜鼻窦外科基础及临床研究的不断深入，鼻内窥镜外科技术迅速发展并已趋于成熟，无论是内窥镜鼻窦外科手术（endoscopic sinus surgery， ESS），还是功能性内窥镜鼻窦外科手术（functional endoscopic sinus surgery， FESS），其内涵较以前更为丰富。应用领域也在不断拓宽，应用范围已延伸到耳鼻咽喉-头颈外科（包括鼻、眼、颅相关外科）的各个领域，推动了学科整体的进一步发展。

    鼻内窥镜外科技术的内涵

    基于慢性鼻窦炎鼻息肉病理生理学研究结果，学者们提出了功能性鼻内窥镜鼻窦手术的概念，并开发了一系列不同术式，明显提高了慢性鼻窦炎的临床治疗水平。但也发现：①“粘膜可逆性恢复”的依据和标准不明确以及单纯依靠手术不能保证“可逆性恢复”；②手术中对病变粘膜的取舍难以确定；③再生粘膜常失去正常功能；④窦与窦的间隔常被切除，大部分窦腔扩大、开放与鼻腔融为一体，故使用“功能性”鼻内窥镜手术已不能准确表达该手术技术的涵义。为此，就慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗而言，鼻内窥镜外科技术的概念或内涵应该是：在鼻内窥镜直视观察下，清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流通道并尽可能保留鼻腔、鼻窦的基本结构，以达到治愈的外科技术。其内容包括：①电视监视下鼻内窥镜手术；②清除鼻腔、鼻窦病灶，恢复或重建鼻窦引流通道；③粘膜保留与结构重建；④术后随访及综合治疗。 以上称为鼻内窥镜外科（nasal endoscopic surgery，NES）。功能性鼻内窥镜手术的概念应作为手术基本原则，贯穿于手术操作和处理。

    综合学者们的评述，鼻内窥镜外科技术应包括以下几个部分：①内窥镜下鼻腔手术：如鼻内窥镜下处理难治性鼻出血、鼻中隔偏曲矫正术、后鼻孔闭锁成形术、筛前神经切断术、翼管神经切断术、腺样体切除术及鼻咽部病变切除等；②内窥镜下鼻腔、鼻窦功能性手术：如鼻内窥镜下前筛、上颌窦、额窦开放术，鼻内窥镜下筛窦、蝶窦开放术及全组鼻窦开放术等；③内窥镜下鼻-眼相关外科和颅底外科手术：如鼻内窥镜下泪囊鼻腔造口术、眶减压术、视神经减压术、脑脊液鼻漏修补术、鼻咽血管纤维瘤切除术及垂体瘤切除术等。

    鼻内窥镜外科技术的延伸

    由于耳鼻咽喉-头颈外科所属器官多半部位深在、管腔狭窄、解剖精细、构造复杂，给临床观察和治疗带来诸多不便。多年来，众多学者不懈努力寻找能够窥视深在部位的方法，同时，在传统手术中已注意到尽量保留原有鼻腔、鼻窦粘膜和结构对提高疗效的益处，在操作和处理上已经孕育了现代鼻窦外科技术的萌芽。由于相关解剖学、病理生理学、影像学等研究不断取得新的进展，促进了鼻内窥镜外科技术的应用领域不断延伸，并在一定程度上更新了眼科和颅底外科的治疗手段。

    1. 鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤及其他良性占位病变，采用经鼻内窥镜下手术切除，避免了传统鼻侧切开对鼻腔、鼻窦正常解剖结构损伤性大、遗留面部瘢痕的弊病，手术疗效与传统手术无统计学差异。

    2. 鼻神经外科及鼻颅底外科：传统上鼻神经及颅底疾病多由神经外科处理，受手术经路及破坏相邻器官和结构的限制，无法解决鼻腔、鼻窦问题。应用鼻内窥镜外科技术，观察精确、损伤小，对部位深在病变进行手术治疗成为可能。如巨大颅底、侧颅底囊肿经鼻咽部鼻内窥镜下开放，简化了手术径路和操作。

    脑脊液鼻漏以往需开颅修补，手术风险大。在定位准确的前提下，经鼻内窥镜用颞肌筋膜修补，精确、安全可靠，已成为脑脊液鼻漏的主要治疗手段。我院曾对45例脑脊液鼻漏经鼻内窥镜一期修补成功。

    3. 鼻-眼相关外科：由于鼻-眼（颅）在解剖上的密不可分，形成学科的交叉互补，鼻内窥镜下完成泪囊鼻腔造孔术，手术简捷，避免了面部切开和内眦韧带损伤。有效率达90％。

    以往视神经减压手术的径路多经鼻侧切开进行，手术中常需结扎筛前动脉和筛后动脉。视神经在鼻窦外侧壁的投影位于蝶筛交界和蝶窦外侧壁，与鼻窦仅相隔一薄层骨板，故在内窥镜下行视神经减压术体现了内窥镜手术直视和精确的优势。

    4. 头颈肿瘤外科：应用鼻内窥镜手术治疗头颈肿瘤，包括良性与恶性两个方面，良性肿瘤主要是鼻咽血管纤维瘤和鼻窦骨化纤维瘤等，常规手术如经硬腭或鼻侧切开存在着损伤大、术后容易出现并发症等问题。采用鼻内窥镜外科技术并辅以动脉血管栓塞、控制性低血压麻醉等治疗鼻咽血管纤维瘤，在手术创伤、术后功能保存以及随访等方面均显示出明显的优越性。我院已手术治疗20余例，临床治愈率可达90％以上。对鼻咽癌等恶性肿瘤，主要是在鼻内窥镜直视下切除原发灶，并配合放射治疗、化学治疗及生物治疗等综合治疗手段也取得了满意疗效。头颈部肿瘤，尤其是鼻腔、鼻窦的可疑恶性肿瘤采用鼻内窥镜引导下行鼻窦探查手术，可解决2个问题：①明确诊断；②开放鼻窦，促进引流，有助于缓解如放射治疗后的鼻窦症状。对范围局限的恶性肿瘤，可在内窥镜观察下切除，如我们曾对4例局限的鼻腔嗅神经母细胞瘤和1例转移癌等经鼻内窥镜手术切除，再行术后放射治疗，3年随访疗效满意。

    5.蝶鞍内肿瘤切除术：经鼻内窥镜蝶窦进入蝶鞍快捷，大大缩短手术时间；同时免除切口和进路过程中对鼻腔、鼻窦、鼻中隔的破坏和重建过程；可准确判定解剖部位和切除病变范围。我院近年来开展的此项手术10余例，在内窥镜观察下较完整地切除垂体腺瘤，并解剖出正常垂体形态，疗效满意。国内也有学者报告应用鼻内窥镜和冷冻术对16例垂体瘤进行手术获得成功。

    6.桥小脑再手术：已报道经乙状窦后进路，配合鼻内窥镜行面神经减压和梳理术、三叉神经感觉根选择性切断术、舌咽神经及前庭神经切断术和听神经瘤切除术，认为内窥镜是目前客观评价桥小脑脚显微血管压迫和行神经根手术的理想方法。1993年Mckennan在鼻内窥镜协助下经枕下乙状窦后进路或迷路后进路行内耳道内听神经瘤切除术，发现使用内窥镜具有明显的优点，可以在不需要很大范围暴露内耳道的情况下使术者较容易看清内耳道的外侧部分；不需要牵拉小脑。作为小脑前下动脉的终末分支，内耳动脉是限制听神经瘤切除术的关键，Rosenberg报道用内窥镜可以很清楚地观察内听动脉，为术中保护内听动脉提供了条件。Rosenberg应用内窥镜行迷路后-乙状窦后联合进路前庭神经切断术，发现应用内窥镜可以窥视内耳道外侧部及第VII、VIII颅神经后面，也可明视第V颅神经及IX、X、XI颅神经入颈静脉孔处，还可以确定第VII、VIII颅神经及内听动脉在桥脑小脑角区及内耳道的位置关系，认为应用内窥镜技术在前庭神经切断术中的解剖定位很有帮助。

    7.眶内减压及视神经管减压术：1988年Kennedy首创了鼻内窥镜下经鼻进路眶减压术，报告8例（13侧）眶减压术的初步经验；认为经鼻内窥镜手术具有损伤范围小、疗效好、并发症少等优点。

    8.颞骨岩尖部病变处理：1996年Griffith报告2例累及中颅窝岩尖胆固醇肉芽肿经蝶窦鼻内窥镜手术处理获得成功，认为与House的中颅窝径路相比具有并发症少、损伤小、保留听力及前庭功能、美容效果好等优点，而且术野照明和放大均优于外切口径路，术后处理和观察也方便。

    总之，在鼻内窥镜外科技术日益成熟的今天，其应用范围和领域在不断地扩大，已拓展到几乎整个耳鼻咽喉-头颈外科，并延伸至颅底、侧颅底及鼻眼相关外科等领域。这项技术的延伸体现了鼻内窥镜外科技术的自身优势，即在精确、彻底清除病变的前提下，最大限度地保留了器官的结构和功能，反映了未来微创外科技术的发展方向。同时，也应注意鼻内窥镜外科技术本身不能替代所有经典或传统治疗手段，能否熟练和正确应用鼻内窥镜外科技术是临床实践中的关键。